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    Nom complet:
    Téléphone:
    Courriel:
    Adresse postale:
    Numéro d'assurance maladie (RAMQ):
    Date d'expiration RAMQ:
    Médecin de famille:
    Pharmacie:
    Dans quelle clinique souhaitez-vous participer à notre programme?

    De quelle façon souhaitez-vous participer à notre programme?

    Raison pour participer au programme:
    Avez-vous les problèmes de santé suivants ?

    Précisez:
    Que prenez-vous comme médicaments, y compris l’insuline s’il y a lieu ?
    Comment avez-vous entendu parler de nous ?