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Nom complet:

Téléphone:

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Numéro d'assurance maladie (RAMQ):

Date d'expiration RAMQ:

Médecin de famille:

Pharmacie:

Dans quelle clinique souhaitez-vous participer à notre programme?

ContrecoeurQuébecLa Sarre

De quelle façon souhaitez-vous participer à notre programme?

en personneÀ distance par Skype ou par téléphone (après la première journée de formation)

Raison pour participer au programme:

Avez-vous les problèmes de santé suivants ?

Diabète de type 2Syndrome métabolique et/ou pré-diabèteSurpoids ou obésitéHypertension artérielleSyndrome des ovaires polykystiquesProblèmes cardiaques (veuillez préciser)Problèmes rénaux (insuffisance rénale ou autres, veuillez préciser)Autres (veuillez préciser)

Précisez:

Que prenez-vous comme médicaments, y compris l’insuline s’il y a lieu ?

Comment avez-vous entendu parler de nous ?