Nom complet:
Téléphone:
Courriel:
Adresse postale:
Numéro d'assurance maladie (RAMQ):
Date d'expiration RAMQ:
Médecin de famille:
Pharmacie:
Dans quelle clinique souhaitez-vous participer à notre programme?
ContrecoeurQuébecLa Sarre
De quelle façon souhaitez-vous participer à notre programme?
en personneÀ distance par Skype ou par téléphone (après la première journée de formation)
Raison pour participer au programme:
Avez-vous les problèmes de santé suivants ?
Diabète de type 2Syndrome métabolique et/ou pré-diabèteSurpoids ou obésitéHypertension artérielleSyndrome des ovaires polykystiquesProblèmes cardiaques (veuillez préciser)Problèmes rénaux (insuffisance rénale ou autres, veuillez préciser)Autres (veuillez préciser)
Précisez:
Que prenez-vous comme médicaments, y compris l’insuline s’il y a lieu ?
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
