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Information de la pharmacie
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Avez-vous une assurance privée pour vos médicaments ?
oui
non
Informations additionnelles
Pourquoi voulez-vous participer au programme de la Clinique Reversa ?
Problèmes de santé pour lesquels vous prenez des médicaments :
Que prenez-vous comme médicaments, y compris l’insuline s’il y a lieu (nom et dose) ?
Autres problèmes de santé :
Avez-vous déjà souffert de la goutte ?
oui
non
Êtes-vous traité pour de l’hyper ou de l’hypothyroïdie ?
oui
non
Allergie ou intolérance :
Prenez-vous des produits naturels ? Si oui, lesquels
Habitude de vie
Fumez-vous la cigarette ?
oui
non
Utilisez-vous une vapoteuse ?
oui
non
Nombre de consommations d'alcool par jour ?
Nombre de consommations d'alcool par semaine ?
Qualité du sommeil ?
Excellente
Normale
Moyenne
Pauvre
Avez-vous déjà fait un test de dépistage de l’apnée du sommeil ?
oui
non
Avez-vous un CPAP ?
oui
non
Si vous avez répondu oui à la question précédente, l'utilisez-vous toutes les nuits ?
oui
non
Niveau de stress ?
Normal
Modéré
Important
Pratiquez-vous un sport sur une base régulière, si oui lequel et à quelle fréquence ?
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’un trouble alimentaire ?
oui
non
Niveau de connaissance de l’alimentation faible en glucides ou cétogène ?
Novice
Intermédiaire
Avancé
Expert
Pratiquez-vous ou avez-vous déjà pratiqué le jeûne ?
oui
non
Est-ce que quelqu’un vous réfère à nous ? Si oui, qui ?