Inscrivez-vous

Nom complet:
Téléphone:
Courriel:
Adresse postale:
Numéro d'assurance maladie (RAMQ):
Date d'expiration RAMQ:
Médecin de famille:
Pharmacie:
Dans quelle clinique souhaitez-vous participer à notre programme?

De quelle façon souhaitez-vous participer à notre programme?

Raison pour participer au programme:
Avez-vous les problèmes de santé suivants ?

Précisez:
Que prenez-vous comme médicaments, y compris l’insuline s’il y a lieu ?
Programme :
Comment avez-vous entendu parler de nous ?