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Avez-vous une assurance privée pour vos médicaments ?
ouinon

Pourquoi voulez-vous participer au programme de la Clinique Reversa ?

Problèmes de santé pour lesquels vous prenez des médicaments :

Que prenez-vous comme médicaments, y compris l’insuline s’il y a lieu (nom et dose) ?

Autres problèmes de santé :

Avez-vous déjà souffert de la goutte ?
ouinon

Êtes-vous traité pour de l’hyper ou de l’hypothyroïdie ?
ouinon

Allergie ou intolérance :

Prenez-vous des produits naturels ? Si oui, lesquels

Fumez-vous la cigarette ?
ouinon

Utilisez-vous une vapoteuse ?
ouinon

Nombre de consommations d'alcool par jour ?

Nombre de consommations d'alcool par semaine ?

Qualité du sommeil  ?
ExcellenteNormaleMoyennePauvre

Avez-vous déjà fait un test de dépistage de l’apnée du sommeil ?
ouinon

Avez-vous un CPAP ?
ouinon

Si vous avez répondu oui à la question précédente, l'utilisez-vous toutes les nuits ?
ouinon

Niveau de stress ?
NormalModéréImportant

Pratiquez-vous un sport sur une base régulière, si oui lequel et à quelle fréquence ?

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’un trouble alimentaire ?
ouinon

Niveau de connaissance de l’alimentation faible en glucides ou cétogène ?
NoviceIntermédiaireAvancéExpert

Pratiquez-vous ou avez-vous déjà pratiqué le jeûne ?
ouinon

Est-ce que quelqu’un vous réfère à nous ? Si oui, qui ?