Formulaire de consentement

1. DESCRIPTION DES SERVICES OFFERTS

1.1 Le programme Reversa 1 est un programme d’alimentation faible en glucides visant à soutenir les personnes atteintes du diabète de type 1.

1.2 Les participants du programme Reversa 1 sont encouragés à adopter une alimentation faible en glucides afin de mieux contrôler leur glycémie et de prévenir certaines complications à long termes liées à la maladie.

1.3 Les services offerts dans le cadre de l’inscription au programme Reversa 1 sont :

  • Une consultation téléphonique initiale avec Dre Èvelyne Bourdua-Roy, pour discuter de vos problèmes de santé, objectifs, médicaments, etc. et voir s’il y a des contre-indications à votre participation au programme Reversa 1.
  • Une formation de groupe d’une durée de douze (12) heures répartis sur trois (3) jours avec un membre de l’équipe du programme Reversa 1 sur l’alimentation faible en glucides et le programme Reversa 1.
  • Une consultation avec un kinésiologue (30 minutes), au téléphone ou par vidéoconférence.
  • Une (1) rencontre individuelle de soixante minutes et six (6) rencontres de suivi individuelle de trente (30) minutes ou en groupes de trois (3) personnes d’une durée de quatre-vingt-dix (90) minutes répartis sur une période de vingt-six (26) semaines. Le participant bénéficie d’une banque de soixante (60) minutes supplémentaires qu’il peut ajouter en bloc de trente (30) à une rencontre individuelle ou à une rencontre individuelle supplémentaire durant la période de 26 semaines. Tous les suivis sont effectués avec un membre de l’équipe du programme Reversa 1. À chaque rencontre le poids, la tension artérielle et le tour de taille sont pris pour faire la mesure du progrès.

1.4 Le programme Reversa 1 est d’une durée d’approximativement six (6) mois.

1.5 Une évaluation médicale initiale (non inclut dans le programme) est nécessaire avant de pouvoir participer au programme et la rencontre finale est prévue avec votre assistant pour faire la mesure du progrès depuis le début du programme.

1.6 La Inbody est offert à nos patients à deux (2) reprises pendant le programme (début et fin) inclus dans le programme, mais il est possible d’en obtenir une troisième à la demande du patient, moyennant des frais de 20$.

2. MODALITÉS DE PAIEMENT

2.1 Le PARTICIPANT s’engage à débourser la somme de mille cinq cents dollars (1500,00$) pour s’inscrire au programme Reversa 1 de la Clinique Reversa.

2.2 Ces frais couvrent l’ensemble des services offerts et sont payables en 1 ou 2 versements, par Paypal sur le site internet de la Clinique Reversa.

3. ABANDON

3.1 Le PARTICIPANT peut annuler son inscription avant que le programme n’ait débuté. Des frais d’administration de 75$ seront retenus.

3.2 En cas d’abandon du programme dans les 30 jours suivant la formation de groupe avec l’assistant médical, la COOPÉRATIVE remboursera au PARTICIPANT la somme de 500$ dans les dix (10) jours suivants la réception d’un avis écrit du PARTICIPANT. En cas d’abandon après 30 jours, aucun remboursement ne sera accordé.

3.3 La Clinique Reversa se réserve le droit d’annuler la participation du participant, sur l’avis de la direction, en tout temps, s’il y a des raisons valables. Le cas échéant un remboursement au prorata du pourcentage du programme complété sera offert au participant.

3.4 Le programme ne peut être reporté à une date ultérieure sauf en cas de raison exceptionnelle, par ex : grossesse. Si vous devez reporter votre participation au programme, veuillez contacter la coordonnatrice à info@cliniquereversa.com pour en discuter. L’administration se réserve le droit de refuser tout report pour des raisons jugées non pertinentes.

4. AVANTAGES

4.1 L’alimentation faible en glucide peut contribuer à améliorer chez le diabétique de type 1, le contrôle de la glycémie en diminuant la déviation standard de la glycémie et diminuer la résistance à l’insuline exogène injectée par voie sous-cutané.

5. OBLIGATIONS DU PARTICIPANT

5.1 Le PARTICIPANT s’engage à se soumettre aux tests, examens et procédures jugées nécessaires par l’équipe dans les délais prescrits. Si vous ne respectez pas les délais prévus, vous recevrez un premier avertissement. Si vous continuez à ne pas respecter les délais prévus, vous serez retiré du programme.

  • Le participant s’engage à utiliser le système de surveillance de glycémie de marque Dexcom G6 pour la durée entière du programme Reversa 1. Le participant s’engage à partager la surveillance de la glycémie du système Dexcom G6 avec l’assistant médical désigné à l’aide de l’application Dexcom Follow.
  • Le participant s’engage à faire parvenir 1 fois par semaine à l’assistant médicale responsable du dossier, la grille de profil glycémique dûment remplit avec les valeurs des glycémies capillaires requises ainsi que toutes les doses d’insuline injectées.
  • Pour les patients prenant de la médication pour traiter l’hypertension artérielle, vous devez nous faire parvenir vos prises tensionnelles de chaque jour, une fois par semaine à votre assistant.
  • Si vous ne faites pas parvenir les informations demandées, vous recevrez un avertissement. Si vous continuez à ne pas envoyer les informations demandées, vous serez expulsé du programme. Si vous êtes expulsé du programme pour non-respect des consignes ou si vous décidez d’abandonner le programme de votre propre initiative, l’équipe n’est plus responsable des résultats de vos tests et examens médicaux à partir de la date de l’abandon. Vous devrez consulter votre médecin de famille ou professionnel de la santé pour la gestion de ces résultats.
  • Le jour de chaque suivi, les patients doivent envoyer par courriel à l’assistant médical leur poids en kg ou livres et leur tour de taille en cm ou pouces.
  • En cas d’abandon du programme par le patient, l’équipe n’est plus responsable des résultats médicaux à partir de la date de l’abandon.

5.2 Le PARTICIPANT s’engage à fournir les renseignements médicaux exacts afin que l’équipe responsable puisse évaluer adéquatement si le programme Reversa 1 est indiqué, et ce tout au long de la participation au programme.

5.3 Il est important de fournir à l’équipe, les glycémies sur une base quotidienne, dans un premier temps, puis à une fréquence convenue avec l’équipe traitante. En cas de malaise, ou d’hypoglycémie ou effet secondaire ou inquiétude de nature médicale, en lien avec votre participation au programme Reversa 1, vous devez en aviser votre assistant médical dans les plus brefs délais. Vous avez accès par courriel à votre assistant médical 7 jours sur 7 pendant la durée du programme pour l’aviser en cas de malaises ou effet secondaire. Cet accès privilégié ne doit pas servir à poser des questions de nature plus générale, demander des recettes ou autre raison qui n’aurait pas pu attendre le prochain suivi. S’il s’agit d’une urgence, demandez de l’aide et composée le 9-1-1 et veuillez-vous rendre à l’urgence la plus près.

6. EN CAS DE PRÉJUDICE

6.1 Si vous deviez subir quelque préjudice que ce soit par suite de tout traitement relié au programme Reversa 1, vous recevrez tous les soins et services requis par votre état de santé.

6.2 En acceptant de participer au programme, vous ne renoncez à aucun de vos droits et vous ne libérez pas la Clinique Reversa et les membres de l’équipe du programme Reversa 1 de leurs responsabilités civiles et professionnelles.

7. CONFIDENTIALITÉ

7.1 Durant votre participation au programme Reversa 1, la COOPÉRATIVE recueillera, dans un dossier, des renseignements vous concernant et nécessaires pour répondre aux objectifs du programme Reversa 1. Toute l’équipe traitante peut avoir accès à votre dossier.

7.2 Les renseignements contenus dans votre dossier médical peuvent comprendre des informations relatives à votre état de santé passé et présent, vos habitudes de vie ainsi que les résultats de tous les tests, examens et procédures qui seront réalisés.

7.3 Les résultats des tests diagnostiques seront versés dans votre dossier médical. Par conséquent, toute personne ou compagnie à qui vous donnerez accès à votre dossier médical aura accès à ces informations.

7.4 Tous les renseignements recueillis demeureront confidentiels dans les limites prévues par la loi. Ces renseignements seront conservés pendant au moins 10 ans par la COOPÉRATIVE. Vous avez le droit de consulter votre dossier pour vérifier les renseignements recueillis et les faire rectifier au besoin.

7.5 Les données provenant des renseignements recueillis auprès des participants pourront être publiées, faire l’objet de discussions scientifiques et être utilisées à des fins statistiques, mais il ne sera pas possible de vous identifier. Ces données demeureront toujours confidentielles, à moins que nous ayons votre permission écrite de divulguer votre identité.

7.6 Puisque les suivis se déroulent en petits groupes, vous êtes tenus de respecter la confidentialité des participants et ne pouvez discuter des autres participants avec autrui, ni dans les médias sociaux ou ailleurs.
***Veuillez noter que les résultats de vos prises de sang et autres examens de nature médicale, comme l’échographie abdominale, vous seront donnés lors des rencontres de groupe, c’est-à-dire devant les autres participants.

7.7 Il vous est interdit d’enregistrer les rencontres et de prendre des photos dans le cadre du cours ou des suivis.

8. PARTICIPATION VOLONTAIRE

8.1 Votre participation au programme Reversa 1 est volontaire. Vous êtes donc libre de refuser d’y participer. Vous pouvez également vous retirer du programme Reversa 1 à n’importe quel moment, sans avoir à donner de raisons, en informant la COOPÉRATIVE.

8.2 Votre décision de ne pas participer au programme Reversa 1 ou de vous en retirer n’aura aucune conséquence sur la qualité des soins et des services auxquels vous avez droit ou sur votre relation avec les équipes qui les dispensent.

8.3 Cependant, si vous désirez vous retirer du programme Reversa 1, nous vous suggérons fortement d’assurer un suivi médical auprès de votre médecin de famille.

8.4 La COOPÉRATIVE peut mettre fin à votre participation, sans votre consentement. Cela peut se produire si de nouvelles informations indiquent que votre participation au programme n’est plus dans votre intérêt, si vous ne respectez pas les consignes ou encore s’il existe des raisons administratives d’abandonner le programme.

8.5 Toute nouvelle connaissance acquise durant le programme Reversa 1 qui pourrait avoir un impact sur votre décision de continuer à participer à ce programme vous sera communiquée rapidement.

8.6 Les résultats seront variables d’un individu à un autre et nous ne pouvons pas garantir de résultats.

8.7 Votre participation à notre programme ne remplace pas les soins et les suivis habituels avec votre médecin de famille et/ou autres spécialistes. Il est important de noter que Dre Èvelyne Bourdua-Roy ne devient pas votre médecin de famille ou médecin traitant ni pendant ni après le programme. Elle ne vous verra pas en consultation pour des problèmes qui n’ont pas de lien avec votre participation au programme, ne renouvellera pas vos autres médicaments, à part les hypoglycémiants les hypotenseurs et l’insuline, ni ne vous offrira de service de sans rendez-vous si vous êtes malade.

8.8 À la fin de votre programme, vous devez poursuivre votre démarche de santé métabolique avec votre médecin de famille ou professionnel de la santé. Dre Bourdua-Roy ne renouvellera pas vos médicaments ni vos bandelettes de glycémie et cétonémie après la fin du programme.

9. RENSEIGNEMENTS

COOPÉRATIVE DE SOLIDARITÉ-SANTÉ DE CONTRECOEUR, personne morale légalement constituée en vertu de la Loi sur les COOPÉRATIVES

Adresse postale : 4915, route Marie-Victorin, Contrecoeur, QC J0L 1C0
Courriel : info@cliniquereversa.com
Téléphone : (450) 587-2057
Télécopieur : (450) 587-8866
Représentant : Mme Chantal Dubuc, directrice générale

9.1 Si vous avez des questions ou éprouvez des problèmes en lien avec le programme, ou si vous souhaitez vous en retirer, veuillez communiquer avec nous par courriel ou téléphone.

J’ai pris connaissance du formulaire de consentement. J’ai bien compris le fonctionnement du programme Reversa 1 et j’ai lu le présent formulaire de consentement. J’ai eu l’occasion de poser toutes mes questions concernant le présent formulaire de consentement et on y a répondu de manière satisfaisante. On m’a laissé le temps voulu pour prendre une décision. Après réflexion, je consens à participer au programme, aux conditions qui y sont énoncées.

J’autorise la Clinique Reversa et les membres de l’équipe du programme à avoir accès à mon dossier médical (si j’ai un dossier médical au Québec).

 

Important

Il est de votre responsabilité de prendre vos rendez-vous. Le premier rendez-vous est donné à la fin de la formation en vidéoconférence. Par la suite, les rendez-vous sont donnés à la fin de chaque rencontre. Si vous êtes absents ou encore s’il vous est impossible de confirmer le rendez-vous au moment où ils vous sont proposés, il est de votre responsabilité de communiquer avec votre assistant médical par courriel afin de prendre votre rendez-vous pour votre prochain suivi.

Je comprends qu’il est de ma responsabilité de prendre mes rendez-vous

Si vous ne prenez pas vos rendez-vous ou si vous êtes absent lors de ceux-ci, vos rendez-vous seront perdus et ne pourront pas être repris ultérieurement. Pour déplacer une rencontre, vous devez nous contacter dans délai minimum de 48 heures.

Je comprends que si je ne prends pas mes rendez-vous ou si je suis absent lors de ceux-ci, les rendez-vous seront perdus et ne pourront être repris ultérieurement.

Je comprends que Dre Bourdua-Roy peut demander des tests (des prises de sang ou une échographie) et qu’elle peut suggérer des changements de médicaments ou de doses de médicaments mais qu’elle n’a pas de licence de pratique de la médecine ailleurs qu’au Canada. Il est donc de ma responsabilité de faire faire ses tests au privé (et d’en défrayer les coûts) ou de consulter un médecin dans ma localité pour demander des requêtes pour les tests nécessaires ou pour les changements de médicament.

IL PEUT ÊTRE POSSIBLE POUR DES ASSISTANTS SOIENT PRÉSENT À DES FINS DE FORMATIONS SOIT EN OBSERVATION. SOYEZ ASSURÉ QUE LE SUIVIS SERA DONNÉ SELON LES NORMES DE REVERSA ET QUE VOUS RECEVREZ TOUTES LES INFORMATIONS NÉCESSAIRE POUR ASSURER UN BON SUIVI DE VOTRE DOSSIER.