Formulaire de consentement

Programme régulier de la Clinique Reversa

Pour compléter l’adhésion au Programme régulier, SVP veuillez remplir le formulaire de consentement en suivant les étapes ci-après :

 

  1. Remplir les informations de contact ci-dessous et cliquer sur Envoyer.
  2. Vous serez invité à lire le document de consentement et à signer le document de façon électronique.
  3. Un copie du document en format PDF sera aussitôt envoyée à votre adresse courriel pour vos archives.
Nom du participant*
Adresse*

Nom de la personne qui obtient le consentement*