Formulaire de consentement version actuelle


 

 

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

Programme régulier de la Clinique Reversa

Dernière mise à jour : juillet 2021

 

 

 

 

 

 

Expéditeur du document : Clinique Reversa

Signataire:  

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  1. DESCRIPTION DES SERVICES OFFERTS

1.1 Le programme de la Clinique Reversa (ci-après le « programme ») est un programme d’alimentation faible en glucides, d’alimentation cétogène et de jeûne intermittent visant à soutenir les personnes atteintes de maladies chroniques liées au style de vie, notamment le diabète de type deux et l’obésité.

 

1.2 Les participants du programme (ci-après les « participants ») sont encouragés à adopter une alimentation faible en glucides afin de contrôler et prévenir les maladies chroniques liées au style de vie.

 

1.3 Les services offerts dans le cadre de l’inscription au programme sont :

 

  • Une consultation initiale en personne avec un médecin, pour discuter de vos problèmes de santé, objectifs, médicaments, etc., et voir s’il y a des contre-indications à votre participation au programme et si des investigations supplémentaires seraient indiquées, comme le dépistage de l’apnée du sommeil. Cette consultation est couverte par la RAMQ.

 

  • Un cours de formation théorique sous forme de vidéo d’une durée de deux heures. Cette vidéo doit être visionnée dans les deux semaines suivant la consultation médicale avec le médecin. Un formulaire d’évaluation sera envoyé à chaque patient, afin de vérifier que la vidéo a bien été écoutée dans son entièreté. La réussite de l’évaluation (note de passage) est nécessaire pour pouvoir poursuivre le programme, c’est-à-dire avoir accès au cours pratique et ensuite aux suivis.

 

  • Un cours de formation pratique par vidéoconférence Zoom en temps réel, avec notre coach Sophie Rolland. Ce cours vise à enseigner les bases et les aspects pratico pratiques de l’alimentation faible en glucides et du programme. Les participants doivent assister à l’entièreté du cours et garder leur caméra ouverte en tout temps.

 

  • Une consultation avec un kinésiologue (30 minutes), au téléphone ou par vidéoconférence.

 

  • Une consultation avec une psychologue (50 minutes) AU BESOIN, par vidéoconférence (sur demande).

 

  • Sept (7) rencontres en ligne (Zoom) en groupes de 4 personnes, (3 suivis aux deux semaines et 4 suivis mensuels) avec une coach du programme. Ces rencontres de suivi sont d’une durée approximative d’une (1) heure pour un groupe de quatre personnes. Si vous désirez que vos rencontres soient individuelles plutôt qu’en groupe, vous pouvez en faire la demande mais des frais supplémentaires vous seront facturés.

 

1.4 Le programme est d’une durée approximative de six (6) mois.

 

1.5 Le programme est réputé être commencé après la vidéoconférence avec la coach.

 

  1. MODALITÉS DE PAIEMENT

2.1 Le participant s’engage à débourser la somme de huit cent cinquante dollars (895,00$) pour s’inscrire au programme de la Clinique Reversa.

 

2.2 Ces frais couvrent l’ensemble des services offerts et sont payables en 1 ou 2 versements, par Paypal sur le site internet de la Clinique Reversa.

 

2.3 Ces frais ne peuvent être payés qu’après la rencontre avec le médecin et la signature du formulaire de consentement.

 

  1. ABANDON

3.1 Le participant peut annuler son inscription avant que le programme n’ait débuté. Le programme est réputé être commencé après la vidéoconférence de formation, avec la coach.

 

3.2 En cas d’abandon du programme dans les 30 jours suivant la formation de groupe par vidéoconférence avec la coach, la Coopérative remboursera au participant la somme de 500$ (sur 850$) dans les dix (10) jours suivants la réception d’un avis écrit du participant. En cas d’abandon après 30 jours, aucun remboursement ne sera accordé puisque nous considérons que le participant a obtenu l’entièreté du matériel éducatif et des connaissances nécessaires (les deux cours, le cartable du participant et les informations sur le site web qui sont réservées aux participants), incluant les résultats de ses premiers tests (prise de sang et imagerie). Ce schéma de remboursement est plus généreux que ce qui est prévu et suggéré par l’Office de la protection du consommateur.

 

3.3 La Clinique Reversa se réserve le droit d’annuler la participation du participant, sur l’avis de la direction, en tout temps, s’il y a des raisons valables. Le cas échéant un remboursement complet sera offert au participant.

 

3.4 Le programme peut être reporté à une date ultérieure (mis sur pause) en cas de besoin et s’il y a une raison valable. Si vous devez reporter votre participation au programme, veuillez contacter la coordonnatrice à info@cliniquereversa.com pour en discuter. L’administration se réserve le droit de refuser tout report pour des raisons jugées non pertinentes.

 

  1. AVANTAGES

4.1 L’alimentation faible en glucides et cétogène peut contribuer à mieux maîtriser certaines maladies liées au style de vie, notamment le diabète de type deux et l’obésité.  

 

  1. OBLIGATIONS DU PARTICIPANT

5.1 Le participant s’engage à fournir des renseignements médicaux exacts et complets afin que l’équipe puisse faire une prise en charge et des suivis adéquats.

 

5.2 Le participant s’engage à faire deux bilans sanguins (mois 1 et mois 5) et au moins une échographie abdominale (début du programme). Il est de votre responsabilité d’organiser ces tests dans votre localité. Tous les tests demandés sont couverts par la RAMQ.

 

5.3 Les patients diabétiques de type deux prenant de l’insuline injectable ou des sulfonylurées doivent envoyer leurs glycémies (minimalement à jeun le matin, 2 heures après le dîner et 2 heures après le souper) et le nombre d’unités d’insuline actuellement prises par jour et par repas, par courriel, à l’infirmière sur une base quotidienne. L’infirmière assurera le suivi auprès du médecin. Comme l’insuline et les sulfonylurées peuvent causer des hypoglycémies, nous voulons pouvoir baisser vos doses ou cesser vos médicaments de manière sécuritaire, dès que cela sera possible. Votre sécurité est notre priorité.  

 

Exemple de courriel quotidien à envoyer à l’infirmière :

Bonjour, aujourd’hui le 25 novembre 2022, mes glycémies étaient 10,0 au lever, 9,4 2 h après le dîner et 8,9 2 h après le souper. J’ai pris 20 unités d’insuline basale Lantus et 4 unités d’insuline rapide à chaque repas.

 

  • Les diabétiques de type deux prenant d’autres médicaments hypoglycémiants mais ne prenant pas d’insuline ou de sulfonylurées doivent remplir un fichier Excel disponible dans la section Patient du site web de Reversa et le faire parvenir par courriel à l’infirmière une fois par semaine.

 

  • Les patients ayant une hypertension artérielle traitée avec des médicaments doivent également remplir le fichier Excel et le faire parvenir une fois par semaine à notre infirmière.

 

  • Si vous ne faites pas parvenir les informations demandées, vous recevrez un avertissement écrit ou verbal. Si vous continuez à ne pas envoyer les informations demandées, vous recevrez un deuxième et dernier avertissement par écrit. Si vous continuez à ne pas envoyer vos glycémies et/ou vos valeurs de tension artérielle, vous pourriez être exclu du programme. En effet, Si l’infirmière et le médecin n’ont pas accès à ces données de base, ils ne peuvent faire leur travail de manière sécuritaire. Votre sécurité est notre priorité.

 

  • Si vous êtes exclu du programme pour non-respect des consignes ou si vous décidez d’abandonner le programme de votre propre initiative, vous ne devez pas faire les tests qui vous restaient à faire puisque ceux-ci sont la responsabilité du médecin du programme. Exemple : si vous décidez d’abandonner le programme après 3 mois, vous ne devez pas faire la prise de sang du mois 5 ni l’échographie abdominale finale. Vous devez détruire ces requêtes puisque vous n’êtes plus suivi à la clinique. Vous devez continuer vos suivis réguliers avec votre médecin de famille.

 

  • En cas de malaise, effet secondaire ou inquiétude de nature médicale, en lien avec votre participation au programme, vous devez en aviser notre infirmière dans les plus brefs délais, par courriel, à : infirmiere@cliniquereversa.com. S’il s’agit d’une urgence, veuillez vous rendre à l’urgence la plus près.

 

  • Vous avez accès par courriel à l’infirmière pendant la durée du programme pour l’aviser en cas de malaises ou effet secondaire, et pour envoyer vos glycémies, valeurs de tension artérielle et doses de médicaments (pour ceux qui prennent de l’insuline ou des sulfonylurées). Cet accès privilégié ne doit pas servir à poser des questions de nature plus générale, demander des recettes ou autre raison qui n’aurait pas pu attendre le prochain suivi avec la coach.
  • Il est de votre responsabilité de prendre vos rendez-vous de suivi avec la coach. Le premier rendez-vous est donné à la fin de la formation en vidéoconférence. Par la suite, les rendez-vous sont donnés à la fin de chaque rencontre. Si vous êtes absent ou encore s’il vous est impossible de confirmer le rendez-vous au moment où ils vous sont proposés, il est de votre responsabilité de communiquer avec votre coach par courriel afin de prendre votre rendez-vous pour votre prochain suivi.

 

  • Si vous ne prenez pas vos rendez-vous de suivi avec la coach ou si vous êtes absent lors de ceux-ci, vos rendez-vous seront perdus et ne pourront pas être repris ultérieurement. Pour déplacer une rencontre, vous devez nous contacter dans délai minimum de 48 heures.

 

  1. EN CAS DE PRÉJUDICE

6.1 En acceptant de participer au programme, vous ne renoncez à aucun de vos droits et vous ne libérez pas la Clinique Reversa et les membres de l’équipe du programme Reversa de leurs responsabilités civiles et professionnelles.

 

  1. CONFIDENTIALITÉ

7.1 Durant votre participation au programme, tous les membres de l’équipe peuvent avoir accès à votre dossier médical. Tous les membres ont signé un formulaire de confidentialité.

 

7.2 Les renseignements contenus dans votre dossier médical peuvent comprendre des informations relatives à votre état de santé passé et présent, vos habitudes de vie ainsi que les résultats de tous les tests, examens et procédures qui seront réalisés.

 

7.3 Les résultats des tests diagnostiques seront versés dans votre dossier médical. Par conséquent, toute personne ou compagnie à qui vous donnerez accès à votre dossier médical aura accès à ces informations.

 

7.4 Tous les renseignements recueillis demeureront confidentiels dans les limites prévues par la loi. Ces renseignements seront conservés par le fournisseur de dossier médical Omnimed. Vous avez le droit de consulter votre dossier pour vérifier les renseignements recueillis et les faire rectifier au besoin.

 

7.5 Les données provenant des renseignements recueillis auprès des participants pourront être publiées, faire l’objet de discussions scientifiques et être utilisées à des fins statistiques, mais il ne sera pas possible de vous identifier. Ces données demeureront toujours confidentielles, à moins que nous ayons votre permission écrite de divulguer votre identité.

 

7.6 Puisque les suivis se déroulent en petits groupes, vous êtes tenus de respecter la confidentialité des participants et ne pouvez discuter des autres participants avec autrui, ni dans les médias sociaux ou ailleurs.

7.7 Veuillez noter que les résultats de vos prises de sang et autres examens de nature médicale, comme l’échographie abdominale, vous seront donnés au téléphone, individuellement, par l’infirmière, qui vous expliquera la conduite à tenir du médecin. Les bilans ne seront pas interprétés. Vous devez vous référer au document sur l’interprétation des prises de sang dans le cartable du participant.  

 

7.8 Vous ne pouvez pas, pendant ou après le programme, vous servir du matériel de Reversa ou en notre nom, offrir un service coaching ou d’assistant pour autrui.

 

7.9 Il vous est interdit d’enregistrer les rencontres et de prendre des photos dans le cadre du cours ou des suivis.

 

  1. PARTICIPATION VOLONTAIRE

8.1 Votre participation au programme est volontaire. Vous êtes donc libre de refuser d’y participer. Vous pouvez également vous retirer du programme à n’importe quel moment, sans avoir à donner de raison, en informant la Clinique Reversa.

 

8.2 Cependant, si vous désirez vous retirer du Programme Reversa, nous vous suggérons fortement d’assurer un suivi médical auprès de votre médecin de famille.

 

8.3 La Clinique Reversa peut mettre fin à votre participation, sans votre consentement. Cela peut se produire si de nouvelles informations indiquent que votre participation au programme n’est plus dans votre intérêt, si vous ne respectez pas les consignes, ou encore s’il existe des raisons administratives de vous retirer du programme.

 

8.4 Toute nouvelle connaissance acquise durant le programme, qui pourrait avoir un impact sur votre décision de continuer à participer au programme, vous sera communiquée rapidement.

 

8.5 Nous ne pouvons pas garantir de résultats. Les résultats sont variables d’un individu à un autre.

 

8.6 Votre participation à notre programme ne remplace pas les soins et les suivis habituels avec votre médecin de famille et/ou autres spécialistes. Il est important de noter que les médecins du programme ne deviennent pas votre médecin de famille ou médecin traitant ni pendant ni après le programme. Les médecins du programme ne vous verront pas en consultation pour des problèmes qui n’ont pas de lien avec votre participation au programme, ne renouvelleront pas vos autres médicaments, à part les hypoglycémiants et les hypotenseurs, ni ne vous offriront de service de sans rendez-vous si vous êtes malade. Les bandelettes de glycémie et de cétonémie du lecteur qui vous sera prescrit ne seront pas renouvelées après la fin du programme. Vous pouvez cependant demander à votre pharmacien de le faire, selon la Loi 31.

 

8.7 À la fin de votre programme, vous devez poursuivre votre démarche de santé métabolique avec votre médecin de famille ou professionnel de la santé.

 

  1. RENSEIGNEMENTS
Clinique Reversa Clinique Reversa La Clinique Reversa appartient à la COOPÉRATIVE DE SOLIDARITÉ-SANTÉ DE CONTRECOEUR, personne morale légalement constituée en vertu de la Loi sur les COOPÉRATIVEs
Adresse 4915, route Marie-Victorin, Contrecoeur (Québec), J0L 1C0, CANADA
Courriel info@cliniquereversa.com
Téléphone 450 587-2057
Télécopieur 450 587-8866
Représentant Mme Chantal Dubuc, directrice générale

 

PARTICIPANT
Adresse
Courriel

 

9.1 Si vous avez des questions ou éprouvez des problèmes en lien avec le programme, ou si vous souhaitez vous en retirer, veuillez communiquer avec nous par courriel ou téléphone.

 

  1. CONSENTEMENT

J’ai pris connaissance du formulaire de consentement. J’ai eu une consultation avec le médecin, qui a répondu à mes questions et confirmé l’absence de contre-indication. J’ai bien compris le fonctionnement du programme, incluant le fait que :

  Initiales
  • Les suivis sont en petits groupes.
  • Les discussions en petits groupes sont confidentielles.
  • Je dois envoyer mes glycémies et/ou valeurs de tension artérielle chaque jour ou chaque semaine, selon mon contexte.
    *Si non diabétique et non hypertendu, inscrire S/O dans la case initiales
  • Il est de ma responsabilité de faire mes prises de sang et de prendre rendez-vous pour mon échographie dans les plus brefs délais, en essayant de respecter les échéances proposées (mois 1 et mois 5).
  • Il est de ma responsabilité de prendre mes rendez-vous de suivi avec la coach. Si je suis absent lors d’une rencontre et que je n’ai pas avisé la coach dans un délai de 48 h minimalement, cette rencontre de suivi est perdue. Je dois communiquer avec ma coach pour fixer le prochain rendez-vous.
  • Je ne dois pas utiliser les requêtes de prise de sang et d’imagerie restantes si j’abandonne le programme.
  • En cas d’abandon, je peux recevoir un remboursement partiel dans les 30 premiers jours suivant le cours par vidéoconférence avec Mme Sophie Rolland. Je comprends qu’après ce délai, il n’y a pas de remboursement possible.
  • Je dois faire parvenir à la Clinique Reversa par la poste, par courriel ou par télécopieur une copie initialée et signée du présent formulaire de consentement avant la date du cours par vidéoconférence, sinon je serai assigné-e à une cohorte subséquente.

 

J’ai lu le présent formulaire de consentement. J’ai eu l’occasion de poser toutes mes questions concernant le présent formulaire de consentement et on y a répondu de manière satisfaisante. On m’a laissé le temps voulu pour prendre une décision. Après réflexion, je consens à participer au programme, aux conditions qui y sont énoncées.

 

J’autorise la Clinique Reversa et les membres de l’équipe du programme à avoir accès à

mon dossier médical (si j’ai un dossier médical au Québec).

 

September 21, 2021
Nom du participant Date

 

ET

 

J’ai été disponible pour répondre aux questions du participant par téléphone ou courriel concernant le présent formulaire d’information et de consentement et j’ai répondu aux questions qu’il m’a posées, le cas échéant.

 

September 21, 2021
Nom de la personne qui obtient le consentement Date

 

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Signed by Clinique Reversa
Signed On: September 1, 2021


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Document name: Formulaire de consentement version actuelle
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September 1, 2021 12:16 pm EDTFormulaire de consentement version actuelle Uploaded by Clinique Reversa - info@cliniquereversa.com IP 166.48.206.21